Já não tenho o período. E agora? – Uma conversa sobre Amenorreia


Olá olá! Hoje vamos falar sobre amenorreia (ausência de menstruação). Afinal o que é, porque ocorre e como se trata?

Este é um tema muito pedido já há algum tempo e, apesar de  bastante específico, é importante falar dele já que quando acontece é uma fonte de stress e que deixa muitas dúvidas e preocupações. É um tema extenso e que deve motivar a consulta de um profissional de saúde, pelo que hoje abordaremos apenas uma das suas (variadas) causas: a que se prende maioritariamente ao estilo de vida.

Nota: Nenhuma informação dada aqui dispensa a consulta de um médico. O intuito deste artigo é simplesmente o de contribuir para a educação na área da saúde 🙂

Antes de mais, é importante diferenciar amenorreia de ciclos irregulares. Assim, a amenorreia  refere-se à ausência de menstruação durante mais de 6 meses, e os ciclos irregulares definem-se por uma variação de ciclo para ciclo de mais de 9 dias, num período de referência de 6 meses.

A amenorreia (ou ausência de menstruação) pode ter várias causas, incluindo: gravidez, alterações anatómicas do útero, alterações genéticas, stress, excesso de exercício físico, etc.

Dependendo da sua causa, pode ser classificada como:

Primária se for numa mulher que nunca tenha menstruado antes, ou

Secundária, numa mulher que já tenha tido a menarca (primeira menstruação da vida) e que deixa de menstruar.

A causa mais frequente de amenorreia em mulheres em idade fértil é a gravidez (que deve ser das primeiras hipóteses a descartar!). Para além desta temos:

(retirada do http://metis.med.up.pt/index.php/Amenorreia )

Perante uma amenorreia, o primeiro passo é despistar as causas supracitadas em consulta de Ginecologia e Obstetrícia, Endocrinologia ou de Medicina Geral e Familiar, recorrendo aos devidos meios complementares de diagnóstico (análises, ecografia, etc.). Quando todas as outras causas foram despistadas, surge uma hipótese de diagnóstico designada segundo alguns autores como “Amenorreia hipotalâmica funcional” (AHF).

O que é?

A AHF é caracterizada pela ausência de menstruação devido a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, na ausência de outras causas anatómicas ou orgânicas para a amenorreia. De forma sumária e simples este é o eixo hormonal responsável pela regulação do ciclo menstrual, sendo que estimula a libertação de hormonas como o estrogénio e progesterona, entre outras. Simultaneamente, são as hormonas estimuladas pelo eixo que vão regular a sua ativação (“feedback positivo/negativo”).

Neste post não nos vamos focar tanto na fisiopatologia da doença mas sim na apresentação e tratamento da mesma!

A AHF é das causas mais frequentes de amenorreia, juntamente com a gravidez e o síndrome dos ovários poliquisticos (com a qual é algumas vezes confundida, já que a ecografia também pode apresentar ovários multifoliculares – semelhantes aos ovários poliquisticos).  

Apresentação:

Geralmente apresenta-se como ausência de menstruação com uma duração maior ou igual a 6 meses e alguns autores dividem a AHF em 3 tipos principais:

  • Associado ao Stress
  • Associada à perda de peso
  • Associada ao exercício

Apesar destas associações, é importante salientar que a AHF pode estar presente independentemente do peso e IMC da pessoa em questão, sendo que mesmo mulheres normoponderais (com o peso considerado normal) podem apresentar AHF. Ainda assim, o défice calórico parece ser um factor crítico tanto na amenorreia associada a perda de peso como na que se associa ao exercício.

Uma  forma simples (mas muito pouco científica) de explicar o que acontece é imaginar que, numa situação de stress e défice calórico, o nosso corpo “decide” que não é a altura certa para engravidar, pelo que deixa de produzir as hormonas necessárias para a ovulação (que depois da fecundação resulta em gravidez).  Assim, acaba por haver diminuição dos níveis de estrogénio, sendo este também um aspecto característico deste tipo de amenorreia (e que se revela nas análises de sangue).

Outro aspecto importante é que, pelo facto do corpo não ser capaz de produzir um óvulo e ter níveis hormonais desregulados, é frequente a ecografia revelar múltiplos folículos no ovário (que normalmente apresenta dimensões normais). Este achado imagiológico leva algumas vezes a um diagnóstico de “síndrome dos ovários poliquisticos”, que nem sempre está correcto. O diagnóstico de síndrome dos ovários poliquisticos não é feito apenas com base na alteração na ecografia e amenorreia. É uma síndrome complexa que inclui alterações analiticas especificas (ausentes AHF) e que de forma geral é mais frequente em mulheres com excesso de peso do que com baixo peso.

Consequências

O défice de estrogénio prolongado não permite então que ocorra menstruação e pode ainda comprometer a função e qualidade da massa óssea. Nos casos de amenorreia é também necessário avaliar o endométrio (camada interna do útero), pois existe o risco de espessamento endometrial para além dos limites considerados normais.

É importante por isso que estas alterações sejam avaliadas por um ginecologista, através de ecografia ou outros meios complementares de diagnóstico adequados.  

A pensar nestas alterações, alguns profissionais sugerem a toma da pílula para regular os níveis hormonais (apesar de continuar sem haver ovulação) e recuperar a menstruação. Contudo, é importante perceber que a pílula não vai tratar a causa da amenorreia, vai simplesmente mascarar as suas consequências, pelo que tomar a pílula apenas com o propósito de tratar os sintomas não está recomendado atualmente.

Dependendo da causa, a AHF deve ser abordada de forma diferente, sendo que o objetivo será sempre tratar o problema de base. Muitas vezes os 3 tipos de AHF sobrepõem-se, já que é comum ver pessoas com alta restrição calórica e stress simultaneamente. Percebendo então porque ocorre, é importante falarmos do seu tratamento.

Tratamento

Alimentação e Exercício

Quase que é  irónico falar de ganho de peso e diminuição do exercício num blog em que promovemos tantas vezes o exercício físico e alimentação saudável. Mas a verdade é que nenhum extremo é saudável. Os fundamentalismos raramente são benéficos e o “ser saudável” é diferente de ser magro ou treinar por obrigação todos os dias. Assim, o que promovemos é o bem estar geral, ser activo, comer bem, mas saber relaxar também.

Apesar de não haver nenhum consenso ou recomendação específica relativamente ao número de treinos ou plano alimentar, sabemos que corrigir o balanço energético é um passo essencial no tratamento deste tipo de amenorreia. Assim, um dos primeiros passos é: parar de fazer dieta e parar de tentar emagrecer.  Neste sentido, a ajuda de um nutricionista pode ser útil mas, muitas vezes, quando a causa está relacionada com um distúrbio alimentar, é imprescindível procurar a ajuda de um profissional na área de saúde mental (da qual falaremos a seguir).

Relativamente à percentagem de massa gorda ou de peso necessários para recuperar as menstruações, é importante perceber que tecido adiposo (massa gorda) é essencial para formação de hormonas pelo que este é fundamental para o normal funcionamento do nosso organismo. Assim, perante uma AHF com peso e massa gorda abaixo do normal recomendado para a idade, é importante a recuperação do peso incluindo massa gorda.

Pessoalmente, acreditamos que mais do que metas de peso, é importante resolver comportamentos restritivos, já que estes também são um fator de stress importante, podendo contribuir para a desregulação hormonal.

Stress e saúde mental

Alguns autores referem alguns factores psicológicos em comum entre jovens com AHF, nomeadamente: perfeccionismo, história de dificuldades na infância, exposição a stress crónico e alterações do comportamento alimentar. Assim, é essencial abordar a vertente psicológica da AHF e trabalhar no sentido de melhorar a saúde mental. Assim, o acompanhamento por um psicólogo qualificado caso haja possibilidade e seja necessário deve fazer parte do tratamento.

Gostávamos de aproveitar para relembrar que a saúde mental é tão importante como a física. É óbvio para todos que um pé partido tem de ser visto e tratado por um médico. Então porque é que achamos que que uma depressão ou distúrbio alimentar se resolve “sozinho”? Saber pedir ajuda é essencial e tentar ser ajudado também. Comer tudo direitinho e fazer exercício 3-5 vezes por semana, chegando ao fim do dia exaustas, stressadas e revoltadas não é bom nem saudável. E por isso é tão importante deixar o estigma de lado e valorizarmos a nossa saúde mental tanto quanto valorizamos o nosso peso, análises, rastreios, etc..

Nota: Para quem não sabe, o acompanhamento psicológico pode ser feito através dos cuidados de saúde primários, pelo que quem não tem possibilidade de o fazer em hospitais ou clínicas privadas pode discutir com o seu médico de família essa possibilidade!

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico não vai ser abordado neste post, já que deve ser feito com o acompanhamento de um ginecologista ou endocrinologista.

Tratamento das consequências

As recomendações atuais da sociedade europeia de endocrinologia e da sociedade americana de medicina reprodutiva não aconselham a toma da pílula contraceptiva se o único propósito for recuperar a menstruação e melhorar a densidade mineral óssea.

Relativamente ao risco de infertilidade: calma. Muita gente fica em pânico com medo de não conseguir engravidar na altura que quiser. Actualmente, a maioria da evidência mostra que uma vez resolvidas as causas da amenorreia e com o acompanhamento certo, a fertilidade mantém-se e engravidar não é um problema. Ainda assim, é um ponto importante para nos relembrar que há coisas mais importantes que cumprir com todos os requisitos da sociedade, incluindo os de peso, carreira profissional ou académica, e forma corporal. A nossa saúde passa por sermos equilibrados. E por isso saber relaxar também é essencial 🙂

Conclusão

Este foi um tema muito pedido que foi ligeiramente adiado por ser bastante complexo. Foi tudo feito com base na evidência disponível mas este é um assunto que ainda precisa de muitos estudos e melhor compreensão do ponto de vista científico. Contudo, espero que vos tenha ajudado a perceber de que forma os estilos de vida têm um impacto no aparecimento da amenorreia funcional secundária. Qualquer dúvida deixem nos comentários que tentaremos responder. Deixo aqui umas últimas dicas para quem se encontra nesta situação:

  1. Recorrer ao médico de família/ginecologista/endocrinologista para excluir outras causas e perceber qual a causa em questão. Não tenham medo de fazer perguntas. É importante fazer uma extensa história clínica para perceber exactamente o que pode estar a causar a amenorreia.
  2. Saber que o primeiro passo para recuperar a menstruação é tratar a sua causa,  e portanto:
    1. Relaxar – Saber que é uma situação reversível e saber que com as estratégias certas as coisas podem melhorar. E que ,quando melhorarem, tudo voltará ao normal.
    1. Repor as calorias necessárias (que muitas vezes inclui diminuir o exercício físico e ganhar peso)
    1. Acompanhamento multidisciplinar – Muitas vezes é necessária ajuda de profissionais de saúde, incluindo psicólogo, nutricionista e ginecologista ou médico de família.
  3. Saber esperar: sabemos que pode ser frustrante ter feito o esforço de ganhar peso, diminuir a carga de exercício e tentar estar menos stressada, mas as coisas requerem o seu tempo. E é mesmo importante que o facto de estar em amenorreia não seja mais um factor de stress. Às vezes demora tempo, mas desde que o acompanhamento se mantenha e que se continuem a tratar as causas iniciais, estarão no bom caminho.

É isto! Este post tem como objectivo ajudar quem esteja nesta situação, sabendo que o primeiro passo é ser visto por um profissional de saúde especializado. Esperamos do fundo do coração que tenha ajudado a esclarecer algumas dúvidas.

Um grande beijinho

Bibliografia:

Gordon, C. M., MD. (2010). Functional hypothalamic amenorrhea. The New England Journal of Medicine. Retrieved March 4, 2019.

Gordon, C. M., MD, & Ackerman, K. E. (2017). Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 1413-1439. doi:10.1210/jc.2017-00131

Klein, D. A., MD, & Poth, M. A., MD. (2013). Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management. American Academy of Family Physicians. Retrieved March 2, 2019.

B.Meckzekalski, &K. Katulski. (2014). Functional hypothalamic amenorrhea and its influence on women’s health. Journal fo Endocrinology Investigation. doi: 10.1007/s40618-014-0169-3

2 pensamentos sobre “Já não tenho o período. E agora? – Uma conversa sobre Amenorreia

  1. Olá! Tenho 19 anos e em junho de 2016 deixei de ter a minha menstruação, e passados 8 meses consultei o meu médico de família, pelo que ele me disse não ser nada de anormal, e não me encaminhou para algum especialista, é de referir ainda que não era sexualmente ativa, pelo que a gravidez era uma hipótese a descartar. Contudo, passado 1 ano e 3 meses sem ter a menstruação, consegui consulta com uma ginecologista, que fez os mais variados exames comigo, mas ainda referi que tinha diminuído de peso (cerca de 8kg) assim que deixou de me aparecer. Foi me dito ter amenorreia secundária, assim como aquilo que teria despoletado tal problema (perda de peso rápido, stress, à exceção do exercício físico que não praticava…). Porém a causa de tal nunca foi descoberta, fiz ecografias, diziam estar tudo normal, tal como as minhas analises.A Dr. então receitou-me um fármaco para 8 dias, pelo que não teve resultados, de seguida, foi a pílula,e aí sim, começou por vir a menstruação. Por ultimo decidiram analisar o meu estado hormonal, e ainda fui submetida a uma ressonância magnética, mas nunca mais me chegaram a contactar do hospital público a que fui, nunca cheguei a saber a causa em concreto. A minha pergunta é: aconselha a procurar mais alguma consulta visto que nunca soube do que se tratava? Assim que comecei a tomar a pílula, a menstruação veio sempre regular e sinceramente nunca mais me preocupei.
    Peço desculpa pelo texto grande, e queria muito agradecer por este post, respondeu a muitas das minhas questões! Obrigada, e, btw esse blog é incrível! Parabéns 😋

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